Standardy Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax’a w badaniu pacjenta z bólem odcinka szyjnego kręgosłupa 

Występowanie bólu karku w populacji zawiera się w populacji pomiędzy 12,1% do 71,5%, wśród populacji pracującej 27,1% do 47,8% , , , , , z czego 11% do 14,1% odczuwa z tego powodu ograniczenia w życiu codziennym .

Do przyczyn ból karku możemy zaliczyć przepuklinę dyskową z konfliktem z oponą lub korzeniem, zwyrodnienie, zaburzenia naczyniowe (t. kręgowa), zwyrodnienie. Do dyspozycji mamy doskonałe narzędzia kliniczne wywiad i badanie funkcjonalne. Badania obrazowe niestety w tej materii są zbyt mało czułe. Choć mamy skłonność do skracania drogi diagnostycznej korzystając z np. z tomografii komputerowej czy rezonansu komputerowego, które jednak są w 14 – 28% fałszywie pozytywne , . Natomiast kliniczne badanie przesiewowe (screeningowe) jest wysoce rekomendowane, również jako narzędzie wychwytujące poważne patologie takie jak złamania, nowotwory . Zwyrodnienie, widoczne w RTG zwykle jako spondyloza (zwyrodnienie trzonów kręgowych) lub spondyloartroza (zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych) choć przez naszych pacjentów uznawane za przyczynę dolegliwości jest zjawiskiem całkowicie naturalnym w pewnym wieku, co znajdujemy w wielu doniesieniach, potwierdzających naturalny charakter zmian obecnych w 75-90% w populacji powyżej 60 r.ż . Równocześnie wielu autorów podkreśla brak istotnych korelacji pomiędzy nieprawidłowym obrazem radiograficznym, a klinicznym , , . Ponad połowa widocznych zmian zwyrodnieniowych w średnim wielu pozostaje niema klinicznie , . Dlatego zadaniem badającego jest zweryfikowanie obrazu klinicznego względem badań obrazowych .

Wywiad
jest podstawowym źródłem informacji i w odcinku szyjnym podobnie jak w kręgosłupie lędźwiowym podzielony został na trzy sekcje.

Sekcja 1
Pierwsze pytanie dotyczy bieżących symptomów. Jakie (ból, parestezje, zawroty głowy) i gdzie są zlokalizowane. Czy pacjent jest w stanie wskazać czynnik sprawczy, od kiedy odczuwa obecne dolegliwości, czy i jak zmieniała się ich lokalizacja to pytania które są niezbędne do określenia obrazu klinicznego. Są pewnego rodzaju wskazówkami skracającymi drogę do diagnozy.

Ból
Łopatka, okolica m. kapturowego
to najczęstsze miejsce bólu multisegmentalnego (oponowego) związanego z konfliktem tylno-centralnej przepukliny dysku z oponą twardą. Wiemy, że opona twarda wrażliwa jest na zapalenie i na ucisk . Unerwiona jest na jednym poziomie z 8 segmentów , co wyjaśnia multisegmentalne promieniowanie bólu w wyniku konfliktu z przepukliną dyskową.

Ból ramienia (poniżej m. naramiennego) = Ból korzeniowy, segmentalny
Do najczęstszych przyczyn ucisku na korzeń w odcinku szyjnym w literaturze zaliczane są tylno-boczna przepuklina krążka międzykręgowego i zwyrodnienie trzonów (spondyloza) , . Z kolei przepuklina dyskowa najczęściej jest przyczyną ucisku na korzeń C7 (21,9-70%), później na korzeń C6 (19-25%), C5 (2-14%) i najrzadziej dochodzi do ucisku na C8 (4-10%) , , . Ból związany z uciskiem na korzeń zlokalizowany jest w jednym segmencie, co związane jest z unerwieniem osłonki oponowej korzenia z jednego poziomu . Korzenie w odcinku szyjnym mają przebieg poziomy względem kanału kręgowego, co ogranicza możliwość ucisku na dwa korzenie przez jedną przepuklinę krążka międzykręgowego na jednym poziomie. W konsekwencji ból dyskowo-korzeniowy pozostanie z reguły w jednym segmencie (jednokorzeniowy).

Ból lokalny w karku
Wiemy, że stawy międzywyrostkowe są unerwione i mogą być przyczyną bólu karku, szczególnie kiedy są obciążone zwyrodnieniem .

Ból głowy
Korzystając z kryteriów diagnostycznych wg Sjaastad i współ. możemy potwierdzić, wskazać szyjną (kręgosłupową) przyczynę bólu głowy , , , . Ból jest wtedy z reguły jednostronny, rozpoczyna się w karku i promieniuje do czoła, pacjent zauważa ograniczenie ruchomości, a blokada nerwu potylicznego większego łagodzi dolegliwości. Mogą wystąpić również pozostałe symptomy takie jak zaburzenia równowagi, nadwrażliwość na światło, zaburzenia widzenia czy połykania.


Zawroty głowy
Obecne w wywiadzie stanowią wskazanie do dokładnej diagnostyki różnicowej w celu ustalenia przyczyny. Poniżej pokrótce zostaną przedstawione trzy podstawowe przyczyny. Są to zaburzenia:
 

  • układu przedsionkowego, gdzie ruch lub konkretna pozycja dominują jako czynnik sprawczy wywołujący zwroty głowy, głównym objawem jest oczopląs,
  • układu tętnic kręgowo-podstawej, z reguły wywołaną zostają przez utrzymanie jednej pozycji, a tym przypadku przychodzą nam tzw. 5 D’s wg Coman’a (dizziness - zaburzenia równowagi, dysartria - zaburzenia mówienia, dysphagia - zaburzenia połykania, diplopia - podwójne widzenie, drop attacks - napady atoniczne), których pojawienie się w badaniu wskazuje na czynnik naczyniowy,
  • układ propriocepcji odcinka szyjnego, gdzie nie pojawia się oczopląs, nie są obecne 5 D’s wg Comana, natomiast obserwujemy ograniczenia ruchomości, sztywność, stawowy ból karku, czasami zaburzenia równowagi.


Parestezje
To często pojawiający się symptom związany z uciskiem na tkankę nerwową co stanowi poważny sygnał do szczegółowej diagnostyki. W celu zróżnicowania mechanizmu i miejsca ucisku zbieramy informacje o lokalizacji ich występowania. Segmentalne = korzeniowe, multisegmentalne (z reguły odczuwane w stopach) = rdzeniowe i dokładnie zlokalizowane związane z uciskiem na nerw obwodowy (np. dłoniowe 3 i ½ palca od strony promieniowej = n. pośrodkowy). Ważnym elementem jest również granica proksymalna, ponieważ parestezje występują tylko poniżej miejsca ucisku, co oznacza, że jeśli pacjent odczuwa parestezje w przedramieniu możemy wykluczyć tym samym cieśń kanału nadgarstka. Natomiast jeśli w wywiadzie dominują, zamiast bólu parestezje jest „dzwonkiem alarmowym”. Powinniśmy szukać przyczyny nie związanej z dyskiem.
Parestezje zmieniające się pod wpływem ruchu szyi wskazują na konflikt w odcinku szyjnym (korzeniowy, rdzeniowy), wywoływane uniesieniem obręczy barkowej wskazują na przyczynę ucisku na dolny pień splotu barkowego w górnym otworze klatki piersiowej, a prowokowane w czasie ruchu ręki zostaną zinterpretowane jako dolegliwości pochodzące z cieśni kanału nadgarstka.

Czynnik sprawczy
Do bezpośrednich przyczyn możemy zaliczyć przebyty uraz, ponieważ aż prawie 25% pacjentów po urazie doświadcza bólu karku najpóźniej 2 lata po urazie . Przeciążenie obręczy barkowej, statyczna pozycja w zgięciu to często pomijane aktywności dnia codziennego dla nas jednak stanowią podstawę do zakwalifikowania obecnych dolegliwości pochodzenia mechanicznego. Wiemy, że materiał dyskowy w zgięciu przemieszcza się do tyłu , , , a opona twarda w kanale do przodu co może w efekcie doprowadzić do ich konfliktu.

Od kiedy (samoleczenie)
Ból korzeniowy spowodowany uciskiem przepukliny tylno-bocznej powinien ustępować po 3-4 miesiącach, najpóźniej po 6 miesiącach . Brak poprawy w tym terminie jest „dzwonkiem alarmowym”, będzie oznaczał konieczność zweryfikowania diagnozy w kierunku pozadyskowych przyczyn, m.in. osteofit w zachyłku bocznym, nowotwór.

Ewolucja
Jeśli w wywiadzie pierwszym zauważonym symptomem jest ból korzeniowy zlokalizowany dystalnie w segmencie to jest to dla nas dzwonek alarmowy wskazujący na przyczynę poazdyskową (osteofit, nowotwór). Ponieważ klasyczna dyskopochodna ewolucja bólu korzeniowego ma odcinku szyjnym charakter wtórny, czyli najpierw ból między łopatkami, multisegmentalny z przyczyną leżącą w przepuklinie tylno-centralnej uciskającej na oponę twardą, która zmienia położenie w bok stając się tylno-boczną powodując przeniesienie bólu do ramienia. Innymi słowy ból multisegmentalny staje się segmentalny. Przemieścił się ból przemieściła się przyczyna.

Sekcja 2
Prowokacja – Redukcja


Pozycja
Kiedy mamy już szczegółowo określone obecne symptomy, należy zwrócić uwagę na ich zachowanie względem przyjmowanych przez pacjenta pozycji czy określonych ruchów. Jeśli pozycje zgięciowe dominują jako aktywności wywołujące lub nasilające dolegliwości możemy interpretować jako ból pochodzenia mechanicznego dyskowego. Związane jest to z ruchem materiału dyskowego w czasie zgięcia do tyłu, co może powodować lub zwiększać nacisk na wrażliwe struktury leżące właśnie z tyłu m.in. opona twarda, osłonka oponowa korzenia.


Kaszel, kichanie
Odgrywają w interpretacji istotną rolę ponieważ w odróżnieniu od odcinka lędźwiowego rzadko są pozytywne z przyczyn dyskowych. W niewielu przypadkach, kiedy mamy do czynienia z dużym konfliktem dyskowo-oponowym możemy się spodziewać pojawienia się bólu w czasie kaszlu czy kichania, jednak ból ten będzie ograniczał się tylko do karku, maksymalnie do okolicy łopatek (ból multisegmentalny). Taka jednak prowokacja bólu spowodowana dużą przepukliną będzie skorelowana z dużymi ograniczeniami stawowymi (duża przepuklina-duże ograniczenia), lecz ból w karku w czasie kaszlu, kichania bez jakichkolwiek ograniczeń stawowych jest dzwonkiem alarmowym, wskazującym na poważne patologie śródkanałowe np. nowotwór łagodny (nerwiak, oponiak).

Zmiana 24h
Ból poranny najczęściej spowodowany jest obecnym stanem zapalnym, zwyrodnieniami i specyficznym obrazem sklejeń więzadłowo-torebkowych stawów szczytowych ze zwyrodnieniem u pacjentów starszych. Natomiast ból nocny zwykle ma podłoże zapalne lub spowodowany jest specyficzną pozycją przyjmowaną przez pacjenta.


Sekcja 3
To wszystkie pytania, które uzupełniają diagnozę, m.in. wiek, płeć, wcześniejsze leczenie.


Wiek
Może być ważny ponieważ niektóre patologie pojawiają się wyłącznie w określonym wieku. Np. przyczyną ostrego kręczu szyi u noworodka jest prawdopodobnie wrodzony przykurcz m. mostkowo-sutkowo-obokjczykowego, w czasie i po okresie (powyżej 15 r.ż.) dojrzewania prawdopodobną przyczyną jest konflikt dyskowo-oponowy. Przyczyną bólu korzeniowego pomiędzy 35-60 r.ż. jest to prawie zawsze dysk , poniżej 35 r.ż. przyczyna dyskowa jest mało prawdopodobna, należy szukać poważniejszych patologii np. łagodnych nowotworów śródkanałowych. Natomiast u starszych pacjentów, powyżej 60 r.ż. spodziewamy się, że za ból korzeniowy jest odpowiedzialny ucisk kostny związany z osteofitem. Jeśli, więc pojawiające się symptomy nie pasują do swojej grupy wiekowej musimy podjąć decyzję o dokładnej diagnostyce w celu wykluczenia poważnych patologii.

Pytanie o wcześniejsze leczenie jest ważnym elementem diagnostycznym dającym odpowiedź o przyczyny, np. braku poprawy. Może leczenie było dobre, ale diagnoza nieprawidłowa. Na przykład wielomiesięczne nieskuteczne leczenie bólu w ramieniu (korzeniowego, segmentalnego), gdzie przyczyną nie jest konflikt dyskowo-korzeniowy, lecz inna przyczyna dająca ból w ramieniu, np. przewlekłe zapalenie kaletki podbarkowej. Takie nieskuteczne leczenie jest podstawą do weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy. Leki, które pacjent przyjmuje, mogą również stanowić ograniczenie w późniejszym leczeniu np. antykoagulanty, niektóre schorzenia takie jak RZS będące bezwzględnym przeciwwskazaniem do manipulacji.


BADANIE FUNKCJONALNE
W badaniu funkcjonalnym szukamy ograniczeń ruchomości, zwracamy uwagę na prowokowany ból w czasie ruchu, wykonujemy podstawowe badanie neurologiczne w zakresie przewodnictwa.
Wszystkie testy zobacz w zakładce Standardy.

Oglądanie kręgosłupa szyjnego
Zaczynamy badanie od oglądania ustawienia odcinka szyjnego, ustawienie w zgięciu bocznym bez rotacji to częste ustawienie przeciwbólowe przy konflikcie dyskowo-oponowym, zgięcie boczne z rotacją w przeciwną stronę zwykle związane z napięciem m. mostkowo-sutkowo-obojczykowym w przebiegu patologii pozadyskowych.
Warto zanotować również ustawienie łopatki, zwrócić uwagę na kontury mięśni.


Aktywne ruchy karkiem
Testy aktywne choć nie są selektywne ponieważ pracują mięśnie i poruszaną się stawy więc nie mamy możliwości różnicowania pomiędzy poszczególnym strukturami, jednak stanowią ważny element badania dający możliwość oceny ruchomości i prowokacji bólu w obciążeniu. Badamy:
• wyprost
• rotacja w lewo
• rotacja w prawo
• zgięcie boczne w lewo
• zgięcie boczne w prawo
• zgięcie
Po tych testach możemy ocenić czy mamy do czynienia z pełnym wzorcem stawowym wskazującym na zapalenie lub zwyrodnienie, czy częściowym wzorcem stawowym z którym zwykle przebiega przepuklina dyskowa. Pełny wzorzec stawowy to symetryczne ograniczenie obu zgięć bocznych, obu rotacji, wyprostu, natomiast zgięcie jest najbardziej komfortowe. Częściowy wzorzec jest każdą inną kombinacją bólu i ograniczenia.

Pasywne ruchy karkiem
Badając testy pasywne uzyskujemy dodatkowe informacje takie jak czucie końcowe rotacji, które powinno być elastyczne (torebkowe), zakres ruchu będzie dokładniej zweryfikowany dzięki zastosowaniu chwytów ograniczających reakcje pacjenta na pojawiający się w czasie badania ból. Wykonujemy ponownie testy:
• pasywny wyprost
• pasywna rotacja w prawo
• pasywna rotacja w lewo
• pasywne zgięcie w prawo
• pasywne zgięcie w lewo
• pasywne zgięcie
Testy pasywne wymagają od badającego skupienia, wyczucia ruchu i tzw. odpowiedzi tkankowej.

Oporowe testy karku
Izometryczne testy oporowe wykonujemy zwykle w celu zróżnicowania poważnych patologii, ponieważ uszkodzenia mięśniowe odcinka szyjnego są niezwykle rzadkie. Ból i osłabienie w czasie wykonywania tych testów jest „dzwonkiem alarmowym” i będzie zwykle wskazywało na poważną patologię, np. złamanie, nowotwór trzonu, złamanie pierwszego żebra, stan po wstrząśnieniu mózgu. Zawsze wykonujemy test oporowej rotacji będący testem wskaźnikowym korzenia C1, pozostałe testy tylko w przypadku wątpliwości diagnostycznych. Wykomujemy:
• test oporowej rotacji w prawo (C1)
• test oporowej rotacji w lewo (C1)
• test oporowego zgięcia bocznego w prawo
• test oporowego zgięcia bocznego w lewo
• test oporowego wyprostu
• test oporowego zgięcia

Uniesienie barków
Jest to test dla ruchomości łopatki względem klatki piersiowej, prowokowane są również stawy barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy, pierwszy staw żebrowo-trzonowy. Jakikolwiek ból lub ograniczenie w tych testach jest wskazaniem do kompletnego badania obręczy barkowej. Ponadto test oporowy jest testem wskaźnikowym dla korzeni C2, C3 i C4. Badamy:
• aktywne uniesienie barków
• test oporowy uniesienia barków (C2-3-4)

Elewacja ramion
Jest to test w celu wykrycia alternatywnych przyczyn bólu w ramieniu. Jeśli ten test jest pozytywny (ból, ograniczenie) konieczne jest standardowe badanie barku.

Badanie neurologiczne
Badamy przewodnictwo motoryczne testami oporowymi (wskaźnikowymi) dla poszczególnych korzeni, przewodnictwo czuciowe i odruchy. Praktyczne znaczenie ubytków to potwierdzenie poziomu uszkodzenia, ale również kolejność pojawiających się symptomów i objawów pozwala ocenić wielkość przepukliny (możliwości repozycji): ból – ucisk na osłonę oponową korzenia, parestezje – niewielki ucisk na parenchymę korzenia, ubytki – duży ucisk na parenchymę.

Testy motoryczne
Wykonujemy z maksymalną siłą, próbując „przełamać” opór pacjenta, porównując obie strony, czasami kilka razy. Ubytki motoryczne związane z uciskiem przepukliny dyskowej na korzeń są zwykle relatywnie niewielkie i zwykle skojarzone z bólem obecnym w danym segmencie, zupełnie odwrotnie prezentują się klinicznie ubytki motoryczne spowodowane uciskiem osteofitu; zwykle jako bezbolesne osłabienie co jest dla nas „dzwonkiem alarmowym”. Wykonujemy testy:
• odwiedzenie (C5)
• rotacja zewnętrzna (C5)
• zgięcie łokcia (C 5-6)
• wyprost łokcia (C7)
• wyprost nadgarstka (C6)
• zgięcie nadgarstka (C7)
• wyprost kciuka (C8)
• przywiedzenie małego palca (Th1)

Testy czuciowe
• Dystalna promieniowa część przedramienia (C5)
• Palce I – II (C6)
• Palce II – III – IV (C7)
• Palce IV – V +łokciowa cześć ręki (C8)
• Łokciowa dystalna część przedramienia (Th1)
• Przyśrodkowa część ramienia (Th2)

Odruchy
• odruch z m. biceps (C 5-6)
• odruch z m. brachioradialis (C-5)
• odruch z m. triceps (C-7)

Objaw rdzenia kręgowego
• odruch Babińskiego

Tak skonstruowane badanie standardowe odcinka szyjnego kręgosłupa daje nam możliwości zróżnicowania przyczyn leżących w odcinku szyjnym, obręczy barkowej i barku, pozwala nam również ocenić wielkość przepukliny interpretując pojawiające się symptomy i objawy. „Dzwonki alarmowe” pojawiające się w trakcie badania są środkami bezpieczeństwa dzięki którym możemy bezpośrednio zdecydować o dalszej diagnostyce nie tracąc czasu na nieskuteczne leczenie

Bibliografia

1. Benyamin RM, Singh V, Parr AT, Conn A, Diwan S, Abdi S. Systematic review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain Physician. 2009 Jan-Feb;12(1):137-57.
2. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician. 2009 Jul-Aug;12(4):E35-70.
3. Côté P, Cassidy JD, Carroll LJ, Kristman V. The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population-based cohort study. Pain. 2004 Dec;112(3):267-73.
4. Côté P, Kristman V, Vidmar M, Van Eerd D, Hogg-Johnson S, Beaton D, Smith PM. The prevalence and incidence of work absenteeism involving neck pain: a cohort of Ontario lost-time claimants. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S192-8.
5. Bovim G, Schrader H, Sand T. Neck pain in the general population. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jun 15;19(12):1307-9.
6. Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: executive summary. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S5-7.
7. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990 Sep;72(8):1178-84.
8. Teresi LM, Lufkin RB, Reicher MA, Moffit BJ, Vinuela FV, Wilson GM, Bentson JR, Hanafee WN. Asymptomatic degenerative disk disease and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology. 1987 Jul;164(1):83-8.
9. Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM, Guzman J, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-22.
10. Hamel E et al. Cervical myelopathy. Neurosurg Rev 1978;1:101-110.
11. McCormack BM, Weinstein PR. Cervical spondylosis. An update. West J Med. 1996 Jul-Aug;165(1-2):43-51.
12. Brain WR, Northfield D, Wilkinson M. The neurological manifestations of cervical spondylosis. Brain 1952;75:13
13. Tapiovarra J, Heinivaara O. Correlation of cervico-branchialis and roentgenographic findings. Ann Chir Gynaecol 1954; 43(suppl):436.
14. Friedenberg ZB, Miller WT. Degenerative disc disease of the cervical spine. Bone Joint Surg 1963;45A:1171.
15. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine (Phila Pa 1976). 1986 Jul-Aug;11(6):521-4.
16. Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease.
17. Friedenberg Zb, Broder Ha, Edeiken Je, Spencer Hn. Degenerative disk disease of cervical spine. Clinical and roentgenographic study. JAMA. 1960 Sep 24;174:375-80.
18. Walton J. N., (ed) Brain’s Diseases of the Nervous System, 8th edn. Oxford University Press, Oxford, 1977:407–408.
19. Guyer R. D., Collier R. R., Ohnmeiss D. D. et al., Extraosseous spinal lesions mimicking disc disease. Spine 1988;13: 228–231.
20. Groen G. J., Baljet B., Drukker J., Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column. Am J Anat 1990;188: 289–296.
21. Hunt WE, Miller CA. Management of cervical radiculopathy. Clin Neurosurg. 1986;33:485-502.
22. Yu YL, Woo E, Huang CY. Cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy. Acta Neurol Scand. 1987 Jun;75(6):367-73.
23. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35.
24. Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, Shackelford EG. Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery. 1983 Nov;13(5):504-12.
25. Levin KH, Maggiano HJ, Wilbourn AJ.Cervical radiculopathies: comparison of surgical and EMG localization of single-root lesions. Neurology. 1996 Apr;46(4):1022-5.
26. Edgar M. A., Nundy S., Innervation of the spinal dura mater, Neurol Neurosurg Psychiatry 1966;29: 530–534.
27. Bogduk N, Marsland A. The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain. Spine (Phila Pa 1976). 1988 Jun;13(6):610-7.
28. Sjaastad O. The headache of challenge in our time: cervicogenic headache. Funct Neurol. 1990 Apr-Jun;5(2):155-8.
29. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache. 1990 Nov;30(11):725-6.
30. Sjaastad O, Bovim G. Cervicogenic headache. The differentiation from common migraine. An overview. Funct Neurol. 1991 Apr-Jun;6(2):93-100.
31. Sjaastad O. Cervicogenic headache: the controversial headache. Clin Neurol Neurosurg. 1992;94 Suppl:S147-9.
32. Coman WB. Dizziness related to ENT conditions. In: Grieve GP (ed) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column, Churchill Livingstone, New York, 1986:304.
33. Balla JI. The late whiplash syndrome. Aust N Z J Surg. 1980 Dec;50(6):610-4.
34. Krag MH, Seroussi RE, Wilder DG, Pope MH. Internal displacement distribution from in vitro loading of human thoracic and lumbar spinal motion segments: experimental results and theoretical predictions. Spine 1987;12:1001-1007.
35. Schnebel BE, Simmons JW, Chowning J, Davidson R. A digitiz­ing technique for the study of movements of intradiscal dye in response to flexion and extension of the lumbar spine. Spine 1988;13:309-312.
36. Serrousi RE, Krag MH, Muller DL, Pope MH. Internal defor­mations of intact and denucleated human lumbar discs sub­jected to compression, flexion and extension loads. / Orthop Res 1989;7:122-131.
37. Decker R. La mobilité de la moelle épinière à l'intérieur du canal vertébral. Ann Radiol (Paris) 1961;83:883-888.
38. Rhee JM, Yoon T, Riew KD. Cervical radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Aug;15(8):486-94.
39. Simeone FA. Cervical disc disease with radiculopathy. In: Rothman RH, Simeone IA (eds) The Spine, 3rd edn. Saunders, Philadelphia, 1992:553-559.
. Badanie odcinka szyjnego wg standardów Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax’a jest łatwe do wykonania, interpretacja pozwala na szybkie postawienie diagnozy, która jest podstawą do podjęcia leczenia.