Test SLR bolesny i ograniczony: biodro czy odcinek lędźwiowy? 

Przykład 1

Wywiad
Pacjent: lat 55
Ból nogi (udo z przodu) od 5 m-cy.
Obecnie brak poprawy / pogorszenie.

Bez jakiejkolwiek przyczyny, pojawił się ból w pachwinie, później stopniowo schodzi do nogi – przednia strona uda (segment L3), szczególnie po obciążeniu, jednak później stopniowo pojawia się ból również w spoczynku (co sugeruje podłoże zapalne), ból jest tak silny, że potrafi w nocy obudzić. Obecnie można go określić jako stały, raz mniejszy raz większy. Taki wywiad wskazuje na przyczynę zapalną,

Odciążenie nogi przynosi chwilową ulgę, jednak po chwili ból powraca, jest raczej stały, w pozycji siedzącej lepiej (na krawędzi siedziska, lub w odchyleniu do tyłu), kiedy biodro nie jest w zbyt mocnym zgięciu, jednak głębokie siedzenie w fotelu wywołuje dolegliwości.

Wcześniejsze leczenie skupiło się na odcinku lędźwiowym, i rozciąganiu biodra. Było nieskuteczne pacjent nadal odczuwa dolegliwości, zgłaszając, że po każdej terapii było zawsze lekko gorzej przez kilka dni, potem się uspokajało, lecz stopniowo coraz gorzej.

Badanie
Przed podjęciem badania mamy wątpliwości czy ból nie pochodzi z odcinka lędźwiowego jak sugerują to badania obrazowe. Pamiętajmy jednak, że w wieku 50 lat 97% populacji prezentuje degenerację dysku, największa na poziomach L3-L4 i L4-L5 (Miller et al., 1988), więc zmiany zwyrodnieniowe opisywane w zdjęciu mogą być tylko naturalną historią kręgosłupa. Przeprowadzamy jednak krótkie

badanie lędźwiowego.
• Wyprost lekko bolesny na końcu ruchu w pachwinie,
• zgięcia boczne w lewo i w prawo: bezbolesne, lekko ograniczone symetrycznie,
• zgięcie wywołuje ból w udzie.

W tym miejscu powinniśmy zwrócić uwagę na fakt, że ruchy kręgosłupa szczególnie w płaszczyźnie strzałkowej są również ruchami biodra, a pojawiający się ból może być efektem przeniesienia ruchu na staw biodrowy.

W badaniu stawu biodrowego rozpoczynamy wykonując
test SLR,
czyli również test korzeni lędźwiowych L4, L5, S1 i S2, ten test u naszego pacjenta jest bolesny i ograniczony jednak ból pojawia się w pachwinie, a nie z tyłu uda jak moglibyśmy się spodziewać przy wykonaniu SRL z przyczyny lędźwiowej (segmenty L4, L5 leżą na bocznej stronie uda, a S1 i S2 na tylniej), ten test jest też lekko ograniczony o 10o (może to być związane z ograniczeniem ruchu biodra).

Badanie biodra
jednak jest najbardziej prowokacyjne.

Pasywne zgięcie: bolesne i ograniczone o 50o, czucie końcowe: spastyczne
Pasywna rotacja zewnętrzna: ból na końcu ruchu, czucie końcowe: twarde
Pasywna rotacja wewnętrzna: bolesna i ograniczona o 45o, czucie końcowe: spastyczne
Pasywne przywiedzenie: lekkie uczucie rozciągania na zewnętrznej stronie uda
Pasywne odwiedzenie: bolesne i ograniczone o 10o, czucie końcowe: puste
Pasywny wyprost: bolesny i ograniczony o 20o, czucie końcowe: twarde

Taki wynik testów interpretujemy jako wzorzec torebkowy, spastyczne czucie końcowe, sugeruje zapalnie stawu.

Testy oporowe lekko bolesne i osłabione, wszystkie, co sugeruje duże uszkodzenie struktur INERT (niekurczliwych) – zapalenie, ponieważ ciężko sobie wyobrazić uszkodzenie wszystkich mięśni wokół stawu biodrowego w jednym momencie.

Interpretacja, diagnoza
Taki wywiad i badanie możemy zinterpretować jako jednostawowe steroidowo-wrażliwe zapalenie stawu biodrowego (jednostawowe reumatoidalne seronegatywne). Taka nazwa pochodzi od sposobu leczeni zaproponowanego przez dra Cyriaxa. Leczenie tej przyczyn „niestety” będzie opierało się o leki przeciwzapalne, może nawet konieczna będzie steroidowa iniekcja śródstawowa, lub jak w tym przypadku niestety zbyt późno zdiagnozowany problem doprowadził do kompletnej destrukcji stawu i pacjent został zoperowany (endoproteza).



Przykład 2

Objaw pośladka
Jest triadą objawów powiązanych ze sobą bólem w okolicy pośladka, każdy z testów z osobna mógłby wskazywać na inną patologię, lecz wystąpienie ich wszystkich razem jest poważnym „dzwonkiem alarmowym” w badaniu pacjenta z bólem okolicy stawu biodrowego.

SLR lekko ograniczony (10 - 30°) i bolesny


Pasywne zgięcie biodra jest bardziej ograniczone niż SLR, (30 - 60°) i bardziej bolesne



Wzorzec pozatorebkowy w stawie biodrowym

Ograniczenia we wzorcu torebkowym wskazujące na staw biodrowy będą zachowywały specyficzny obraz, w którym najbardziej ograniczona będzie rotacja wewnętrzna i zgięcie, mniej ograniczone będzie wyprost i odwiedzenie, a prawie nieograniczone zostanie przywiedzenie i rotacja zewnętrzna. Zatem brak wzorca torebkowego stawu biodrowego potwierdza, że przyczyna dolegliwości leży poza stawem biodrowym.

Interpretacja

• Osteomyelitis proksymalnej części kości udowej
• Bakteryjne zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego
• Ropień kulszowo - odbytniczy
• Bakteryjne zapalenie kaletki pośladkowej
• Bakteryjne zapalenie kaletki kulszowej
• Nowotwór w proksymalnej części kości udowej
• Nowotwór kości biodrowej
• Złamanie kości krzyżowej

Pacjent powinien być odesłany do dalszej diagnostyki ponieważ powyższe diagnozy muszą być potwierdzone przez lekarza. Leczenie wszystkich przyczyn „objawu pośladka” opierają się o leczenie farmakologiczne, chirurgiczne.